AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE

Le mémoire ci-dessous a été rédigé pour un infirmier. Son nom est naturellement effacé, ainsi que le lieu où le memoire a été présenté.

Le texte est bien entendu sous copyright, mais peut être imprimé pour les informations qu'il contient.

 

PROMOUVOIR  LES  RESSOURCES

  PERSONNELLES

DANS L’AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE

 

 

 

MEMOIRE

De

xxxxx xxxxxx

 

 

D.I.U de Tabacologie

Université xxxxx

Services des Spécialités Médicales

x, rue xxxxx xxxxx

xxxxx  xxxxx cedex xx

 

 

 

 

Arrêter de fumer ?

 

Le tabagisme demeure le responsable d'une lourde mortalité. Il représente un enjeu majeur de santé publique à l'échelle planétaire, la plupart des pays développés étant de réduire la pratique tabagisme de leurs habitants.

Le tabagisme est un comportement qui s'acquiert et se maintient renforcé par de nombreux stimuli internes et environnementaux. A une dépendance comportementale s’ajoutent une dépendance pharmacologique dans laquelle la nicotine joue un rôle central. Pour certains fumeurs, il n'est jamais facile de changer de comportement, de renoncer à une habitude solidement installée. Cela prend du temps et on passe généralement par plusieurs étapes..

            - d'abord, on n'y pense pas vraiment. On se trouve bien comme on est, on n'a aucune envie d'arrêter de fumer.

            - un jour, on commence à se poser des questions. On pèse le pour et le contre. On se dit : «  il faudrait bien que j'arrête... »

            - et puis le temps passe, et on prend finalement la décision d'arrêter. Alors, on se renseigne sur les différentes méthodes, on essaye de diminuer le nombre de cigarettes, on se prépare, on fixe une date.

            - enfin, on passe à l'action et ce n'est pas simple. L'envie reste forte mais il faut résister, ne pas se décourager.

            - après quelques mois d'arrêt, les choses sont tout de même plus faciles. Les nouvelles habitudes se consolident. On se sent progressivement plus sûr de soi.

 

Ce parcours ne se fait pas toujours en une fois. Il y a souvent des retours en arrière de motivation, des rechutes.

Certaines personnes se débrouillent toutes seules et arrêtent de fumer du jour au lendemain, sans aucune aide particulière. D'autres par contre ont besoin de s’y préparer longuement, d’être conseillés et accompagnés dans leur démarche.

 

Souvent, le tabagisme est incrusté profondément dans la vie du fumeur qui souhaite s'arrêter. Beaucoup de personnes croient et répètent que, pour s'arrêter de fumer, « il faut de la volonté ». Cette erreur est sans doute la cause de beaucoup d'échec. En fait, il faut comprendre que s'arrêter de fumer n'est pas seulement une affaire de volonté.

La plupart des enquêtes auprès du fumeur qui sont parvenus à s'arrêter arrivent à une conclusion unanime :

1- Il n’y a aucun rapport entre le caractère d'un fumeur et le succès de son arrêt. Des personnes très énergiques et efficaces dans la vie n'y arrivent pas, alors que d'autres sur le succès desquelles on n'aurait pas mis un sou y arrivent apparemment sans peine.

2- Les grandes décisions avec un gros effort de volonté aboutissent rarement à l'arrêt. Les fumeurs trouvent au contraire que lorsque leur tentative a été la bonne, ils ont été surpris par la facilité de l'arrêt.

Tout se passe comme si s’arrêter était l'aboutissement d'un long mûrissement intérieur. Ce long cheminement commence dès le jour où l'on se dit qu'on fait trop. On essaie de se contrôler, mais on se rend compte que c'était impossible. On change de marque, on passe au légères, à la pipe, au cigare, on s'arrête « pour se désintoxiquer », mais on reprend de plus belle. On prend de fermes résolutions qui ne tiennent pas, avec toujours ce rêve du fumeur : pouvoir contrôler l’incontrôlable. Jusqu'au jour où, sous un prétexte parfois futile, une goutte d'eau qui fait déborder le vase, on s'arrête, non pas volontairement comme on le croit, mais automatiquement.

« Car fumer est un acte automatique, comme respirer, et l'on ne peut lutter contre un automatisme par la volonté. Nous faisons beaucoup de choses tout à fait automatiquement. Cette faculté de notre cerveau nous facilite énormément dans la vie. Imaginons que nous soyons obligés de penser à respirer ! »  (Pr Robert MOLLIMARD : « Arrêter de fumer ». mai 1999)  [*9b]

 

L'idée de vouloir s'arrêter lui renvoie un sentiment d'impuissance, un sentiment d'incapacité à faire face au manque et à la difficulté de se représenter son arrêt.

Quelles sont ces ressources personnelles ?

Chacun a en soi une multitude de capacités pour s'adapter à une nouvelle situation. Il s'agit de les mobiliser, dans le cas d’un sevrage tabagique.

Par exemple, si on dit que fumer est un automatisme. Ont fait moins sans réfléchir, sans faire attention pourquoi on allume une cigarette. À quoi cela vous sert de fumer ? Même avec un mal de gorge, en toussant, certains fument. Tous ces points méritent réflexion et l'on verra qu'il y a des réponses. À chacun de mobiliser ses capacités, ce qui n'est pas évident, parfois une certaine énergie manque à la motivation. La motivation se cultive !

 

            La survie dans l’abstinence est globalement la même après arrêt du tabagisme qu'après un arrêt d'autres stupéfiants ( alcool, héroïne...) .

Si 4 fumeurs sur 5 regrettent d'avoir commencé à fumer et si 3 sur 4 désirent s'arrêter, arrêter de fumer représente pourtant une redoutable épreuve. [*1-c]

Si la plupart de ceux qui s'arrêtent le font seuls, il n'en demeure pas moins vrai que beaucoup qui désirent s'arrêter échouent dans leurs tentatives. C'est pour eux que des méthodes de prise en charge ont été développées.

 

La consommation du tabac en France  [*3]

 

Depuis l’après-guerre, la consommation du tabac en volume et en quantité n’a cessé de croître.

Dans un premier temps, cette croissance a été due à l’essor démographique et au développement du tabagisme féminin. Puis, dans un second temps, l’arrivée en force des cigarettes étrangères et des campagnes de publicité massives liées à une baisse relative du tabac, eurent pour effet de banaliser l’action de fumer.

Par contre, avec l’adoption de la loi Evin du 10 janvier 1991 et les augmentations successives du tabac, on a pu constater une légère baisse des ventes. Depuis 1992, les ventes de cigarettes ont diminué de plus de 14% et celles de toutes les catégories de tabac de 19%.

Néanmoins, la consommation de tabac chez les jeunes reste un souci majeur de santé publique en France car environ 63% des jeunes âgés de 17 à 18 ans fument, certains même ayant pris cette habitude très tôt. Une enquête CSA/CNCT de janvier 1998 démontre que chez les 12-14 ans, plus de la moitié de ceux qui fument le font déjà quotidiennement !

Dans cette population des 12-18 ans, on note que les hausses régulières de prix ont provoqué un développement du marché du tabac à rouler qui se trouve être moins taxé et donc moins cher, à quantité égale, que les cigarettes « toutes faites ». Il ne faut pas oublier non plus que ce type de tabac donne au jeune fumeur une impression d’être plus naturel, plus rustique, voire plus « écolo ».

Cette même enquête montre qu’un adolescent de 12-18 ans sur trois fume au moins une cigarette par jour, et un jeune fumeur de 12-14 ans sur trois fume plus de 5 cigarettes par jour !

            En ce qui concerne le tabagisme adulte, cette enquête citée plus haut fait apparaître un tabagisme masculin de 42,2% et un tabagisme féminin de 31,1%. En moyenne, 36,5 % de la population française fume. Néanmoins, en termes d’évolution, si le tabagisme masculin a tendance a baissé, celui des femmes progresse.

 

	1974	1983	1995
HOMMES	59%	50,8%	42,2%
FEMMES	28%	29,1%	31,1%

 

            En volume, les fumeurs quotidiens fument en moyenne 12,8 cigarettes, les hommes plus que les femmes, et les jeunes plus que les plus âgés.

Cette même étude nous apprend que plus d’un tiers des fumeurs a essayé d’arrêter au cours de l’année (38,7%), mais cette démarche touche davantage les moins de 40 ans (41,1%). Plus d’un tiers des fumeurs émet le souhait de s’arrêter prochainement.

 

Proposition sur la modification de la consommation	Pourcentage recueilli par chaque population
A essayé d’arrêter au cours de l’année	38,7%
Envisage de s’arrêter	36,7%
Pense diminuer sa consommation	36,3%
Pense ne rien changer à sa consommation	37,9%

 

 

 

L’un des facteurs qui entrave la volonté d’arrêter est la possibilité d’une prise de poids. Cette raison est invoquée par 15,6% de ceux qui n’ont pas encore essayé d’arrêter. Elle est bien-entendu plus importante pour les femmes (22,9% contre 10% chez les hommes).

 

Le marché du tabac en France   [*3]

 

La consommation de tabac chez les jeunes permet à l’Etat de collecter des recettes fiscales très importantes, à un tel point que la consommation des seuls jeunes de 12 ans a rapporté à l’Etat plus de dix fois ce qu’il a dépensé pour l’ensemble de ses campagnes contre le tabagisme.

Avec des ventes de 92,2 millions de tonnes de tabac en 1997, le marché français a connu une nouvelle baisse de 2,9% par rapport à l’année précédente. Depuis 1991, la diminution porte sur 11,2% pour le marché total, et pour les cigarettes, cette baisse est encore plus sensible car elle est de 14,5%. L’adoption de la loi Evin et sa mise en application ont donc pleinement porté leurs fruits en matières de réduction des ventes, cette réduction étant parmi les plus fortes enregistrées dans le monde sur une si courte période.

Néanmoins, si l’on observe une augmentation du chiffre d’affaires du tabac qui a doublé en l’espace de dix ans, celle-ci est due à l’effet conjugué de la hausse de la fiscalité (environ 1%) et de la hausse des prix.

 

Le tabac en terme de Fiscalité   [*3]

 

Les prix du tabac, et principalement des cigarettes manufacturées, a sensiblement augmenté depuis 1992, grâce à l’article 1^er de la loi Evin prévoyant la sortie du tabac du calcul de l’indice des prix à la consommation.

 

On ne dénombre pas moins de 9 hausses de prix entre 1991 et 1998 !

 

Pour exemple, nous pouvons citer le cas du paquet de Marlboro qui est passé dans cet intervalle de 10,80 francs à 19,40 francs, et le cas du paquet de Gauloises Brunes, de 5,80 francs à 13,90 francs.

 

Le tabac en terme de Prévention

 

 

            La lutte contre le tabagisme ne dispose pas d’une ligne budgétaire propre dans le budget de la nation. Elle est intégrée à la ligne « Lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme » constituée en réalité à 98 % par les crédits affectés à la prévention de l'alcoolisme.

Les crédits de l'état pour la lutte contre le tabagisme ne s'élèvent en effet qu’à 2,6 millions de francs en 1996. Il s'agit d'une somme dérisoire comparer aux recettes fiscales perçues par l'état sur la consommation de table. On est bien loin également de l'attribution des  1% de ses recettes fiscales à la lutte contre le tabagisme, comme la France avait envisagé de s’y engager, il y a dix ans, à la conférence de Madrid de l'organisation mondiale de la santé. En 1997 ce  1% représenterait quelque 560 millions de Francs.

Comparativement à d'autres domaines d'intervention en matière de cause de décès prématurés, le tabac est à la fois le plus grand « tueur » est le plus petit bénéficiaire du soutien étatique.

 

Les lois contre le tabagisme   [*13]

 

En France, deux textes de lois ont considérablement modifié les pratiques :

 

            1) La loi VEIL   (1976)

Elle reposait principalement sur les mesures suivantes :

- Interdiction de la publicité en faveur du tabac, sauf à l’intérieur des bureaux de tabac, dans la presse écrite non destinée spécialement aux jeunes et sauf pour le parrainage de certaines épreuves sportives.

- Inscription obligatoire sur les paquets de tabac de la mention « abus dangereux » et des quantités de nicotine et de goudron produites.

-Interdiction de fumer dans certains lieux collectifs

- Suppression des distributeurs de cigarettes.

 

            2) La loi EVIN   (1991)

- Interdiction totale de toute propagande ou publicité directe ou indirecte en faveur du tabac, quel que soit le support.

- Interdiction de toute opération de parrainage.

- Mention obligatoire sur chaque paquet de cigarettes de la teneur moyenne en goudrons et nicotine et du message : « Nuit gravement à la santé », associé à l’une des formules suivantes :

            - « Fumer provoque le cancers »

            - « Fumer provoque des maladies cardio-vasculaires »

            - « Femmes enceintes, fumer nuit à la santé de votre enfant »

            - «  Fumer nuit à votre entourage »

            - « Pour être en bonne santé, ne fumez pas »

-  Interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, notamment scolaires, et dans les moyens de transport collectif sauf dans les emplacements expressément réservés aux fumeurs.

- Mise en place d'une manifestation annuelle intitulée « journée sans tabac » (fixée par décret au 31 mai de chaque année) .

 

Les risques liés au tabagisme

 

            Les risques liés au tabagisme sont très importants mais pas toujours perçus par les fumeurs.

 

En fumant une cigarette, trois types de fumée se forment :

            1) le courant primaire ( ou principal) est produit pendant l'aspiration par le fumeur. L'air inspiré, riche en oxygène, entraîne une phase active de combustion ; la fumée traverse la cigarette et est absorbée par le fumeur.

            2) le courant secondaire (ou fumée latérale) qui s'échappe dans l'environnement quand le fumeur ne tire pas sur sa cigarette est la plus toxique. Ce courant secondaire représente une source majeure de pollution de l'environnement extérieur. Sa teneur en produits toxiques est plus importante que celle du courant primaire, avec deux fois plus de monoxyde de carbone et quatre fois plus de benzopyrène. Avec la fumée secondaire, on comprend donc la nocivité du tabagisme passif.

            3) le courant tertiaire est constitué par la fumée exhalée par le fumeur. Elle a des concentrations beaucoup moins fortes en produits toxiques que la fumée inspirée. En effet, le poumon du fumeur joue un rôle de filtre important.

 

À la différence d'autres risques, la survenance de la maladie n'est pas immédiate. En général, les maladies liées au tabac surviennent en moyenne au bout de vingt à 30 ans de tabagisme.

Pourtant, les risques sont réels : on sait qu'un fumeur sur deux décédera de son tabagisme.

Aujourd'hui, plus de 60 000 personnes meurent chaque année en France à cause de leur tabagisme. Ceci correspond à un peu plus de 10 % de la totalité des décès. Les prévisions établies par l’INSERM sont particulièrement préoccupantes puisqu'elles établissent que le nombre de décès par tabac en l'an 2025 atteindra 160 000 par an.

Le tabac, à la différence de l'alcool, est intrinsèquement dangereux en raison des multiples toxiques et cancérigènes qu'il recèle. Dans cette perspective, même une « petite » quantité fumée est nuisible à la santé d'autant que ce qui prévaut c'est plus encore la durée que la quantité fumée. Pour évaluer l'importance du tabagisme d'un fumeur, on résonne généralement par paquet/année.

Les risques sont donc non seulement en fonction du nombre de cigarettes fumées mais également de la durée du tabagisme de la personne.

Le tabagisme provoque principalement des cancers, des maladies cardio-vasculaires, des maladies de l'appareil respiratoire.

La mortalité par cancer est double voir quatre fois plus élevée chez les gros fumeurs que parmi les non-fumeurs. 98% de ceux qui sont atteints d’un cancer ont fumé en moyenne 1 paquet/jour pendant 20 ans. Mais en sens inverse, le risque de cancer bronchique diminue de moitié 5 ans après le sevrage, et tend à rejoindre le risque du non-fumeur au bout de 10 à 15 ans.

Dans ce mémoire, nous ne nous attarderons pas sur la description des divers risques liés au tabagisme, que ceux-ci concernent aussi bien les hommes que les femmes, sachant que le tabagisme passif altère la santé des fumeurs d'une manière générale et plus particulièrement de certaines catégories de personnes dont les enfants.

 

            Parmi les 4000 substances toxiques contenues dans la fumée de tabac, nous en citerons quelque unes :   [*7]

 

- La nicotine : la majeure partie des effets nocifs du tabac n’est pas liée à la nicotine. Pourtant, c'est bien la consommation de celle-ci par le fumeur qui entraîne une dépendance à laquelle il est souvent très difficile d'échapper.

Son inhalation avec la fumée de cigarette provoque une vasoconstriction des artères coronaires, accélère le pouls et augmente la pression artérielle et le débit cardiaque. Néanmoins, ces effets cardio-vasculaires ne sont observés que pour les 2 ou 3 premières cigarettes de la journée. Ils sont moindres ou absents quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme). La concentration sanguine est augmentée en acides gras. L’adhésion plaquettaire est également augmentée, ce qui est un facteur de risque de thrombose artérielle. Le fumeur s’habitue à gérer ses moments de la vie quotidienne avec la cigarette de sorte que la nicotine soit toujours dans certaines proportions. Il renforce ainsi sa dépendance comportementale et sa dépendance pharmacologique. En ce qui concerne le tabac blond, la fumée est peu irritante : le sujet l’inhale, les toxiques sédimentent dans les voies aériennes. L’absorption bronchique de la nicotine est très rapide (pic en 10 minutes !), plus vite qu’une intraveineuse !. Quant au tabac brun, sa fumée est irritante : elle est conservée dans l’oro-pharynx où ses composants sédimentent. L’absorption de la nicotine a lieu au travers de la muqueuse buccale (pic atteint en 30 minutes).

La nicotine parvient très rapidement au cerveau : en 7 secondes ! Elle traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.

Les effets sur de la nicotine sont tout autant détectables sur divers organes : relâchement des sphincters de la vessie, augmentation du péristaltisme (motilité) et des secrétions, mydriases de l’œil, hyper-ventilation des centres respiratoires, raideurs et crampes de certains muscles squelettiques… Le poids des fumeurs est en moyenne inférieur de 3 à 4 kg.

 

- Les goudrons (benzopyrènes…) : ce sont de puissants cancérigènes et mutagènes. Ils provoquent des cancers en altérant l’ADN et en provoquant en particulier des mutations du gène de la protéine P53 (inhibitrice de tumeur). Par ailleurs, ils participent à la paralysie des systèmes d’épuration pulmonaires, endommagent les alvéoles pulmonaires, diminuent l’efficacité du système immunitaire,

 

- Le monoxyde de carbone (CO) lèse la cellule endothéliale des artères et génère l’athérosclérose, majore les conséquences de sténoses des artères coronaires, en raison de l’hypoxie, les accidents ischémiques, se fixe à la place de l’oxygène sur la myoglobine du muscle (demi-vie : 6 heures). Le CO se fixe 200 fois mieux à l’hémoglobine que l’oxygène, déplaçant l’oxygène de l’HbO².

 

Risque relatif de contracter une maladie

du fait de son tabagisme :

 

Maladie	« Risque » non-fumeur	« Risque » chez le fumeur	% des décès attribuables au tabac
BPCO٭	1	6	80-90%
Artérite des mb.inf.	1	9	68-98%
Cancer du poumon	1	10	80-85%
Mort subite cardiaque avant 45 ans	1	5	75-80%
Décès tout cancer	1	2	30%
Maladie des coronaires	1	2	25-43%

٭ Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

(sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services)

 

 

Bénéfices de l’arrêt du tabac :

 

Maladies à risque	Changements du risque
	Court terme	Long terme
Infarctus du myocarde	Baisse de 50% du risque à 1 an	= risque d’un non-fumeur après 5-20 ans
Atteinte cérébro-vasculaire	= risque d’un non-fumeur en 1 an
Cancer du poumon	Baisse du risque après 5 ans	50-90% de baisse du risque après 15-20 ans
BPCO٭	Lent déclin du risque	Baisse de 50% en 20 ans
Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx	Rapide décroissance du risque	= risque des non-fumeurs en 10 ans
Cancer du pancréas	Inconnu	= risque des non-fumeurs en 28 ans

٭ Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive

(sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services)

 

Pourquoi fume-t-on ?

 

Après avoir mentionné autant de conséquences dommageables pour la santé, on peut légitimement se le demander.

Cependant, il faut souligner que la consommation répandue du tabac est relativement récente (moins d’un demi-siècle) et que la preuve de la toxicité et la prise de conscience de sa nocivité le sont encore plus. Aujourd’hui, le tabagisme se développe dans le monde entier. Chaque jour, la planète fume environ 20 milliards de cigarettes !

Ainsi, pendant longtemps, dans les pays développés, fumer était considéré comme une activité digne d’estime.

 

Les motivations du fumeur sont variables ; il convient tout d’abord de distinguer les raisons qui incitent à fumer sa première cigarette et celles qui poussent à continuer.

 

Les motivations initiales du jeune fumeur

 

Au départ, l’enfant a une image très négative de la cigarette. Il trouve la fumée très désagréable et considère la pratique du tabagisme comme inutile, voire nocive. Convaincu que lui-même ne fumera jamais, il n’hésite pas à montrer sa réprobation vis-à-vis des adultes de son entourage qui fument, en premier lieu ses parents.

A partir de 11 à 12 ans, dès l’entrée dans l’adolescence, l’image du tabac change. Elle se dope d’aspects positifs, associés à l’accession dans le monde des adultes. Paradoxalement, le besoin d’indépendance va conduire l’adolescent vers une dépendance.

Les principaux facteurs d’incitation sont l’imitation des plus grands ou des plus affirmés de la même classe d’âge, la transgression d’un interdit, la curiosité vis-à-vis d’une nouvelle pratique et de ses effets, la conquête d’un attribut d’adulte…

Les premières expériences vis-à-vis du tabac sont désagréables (toux, nausées, céphalées). Mais très rapidement, le jeune adolescent s’accoutume; la tolérance s’installe en même temps que le plaisir de fumer.

 

Image donnée à la cigarette aux adolescents de 13 à 16 ans :

 

Appartenance à un groupe

Curiosité	73,2 %
Provocation	58,5 %
Etre bien avec les autres	46,3 %
Sentiment de timidité	24,4 %

 

Bien-être personnel : image positive

Force	17,1 %
Liberté	39 %
Plaisir	65,8 %
Dynamisme	7,3 %

 

 

Bien-être personnel : image négative

Dépendance	73,3 %
Gaspillage	58,5 %
Mauvaise haleine	58,6 %
Perte de contrôle physique	63,4 %

Source : AM CLAUZEL tiré du DIU de Elisabeth LARINIER – janv.02

Les motivations qui le poussent à poursuivre

 

Les études ont mis en évidence les principaux déterminants à persister dans le tabagisme :

            - un sentiment de stimulation et d’augmentation d’énergie ;

            - la satisfaction du geste (manipulation de la cigarette) ;

            - une sensation d’apaisement ;

            - la réduction des sensations désagréables d’anxiété et de colère ;

            - le comblement d’une impression de manque et d’ennui.

Mais ce qui maintient fondamentalement les fumeurs dans leur pratique, c’est le phénomène de dépendance.

Les véritables mécanismes responsables de l'état de dépendance au tabac sont encore inconnus. Si l'on considère qu'il s'agit d'un renforcement du comportement par les systèmes de récompense, le renforçateur pourrait être une amélioration des fonctions cognitives par la nicotine, facilitant le traitement de l'information.

La régulation émotionnelle et l'amélioration des performances cognitives constituent des renforçateurs puissants de la consommation de nicotine, qui sous-tendraient la dépendance au tabac.

*effets psychostimulant : la nicotine favorise le raccourcissement du temps de réaction, et cela sans augmenter le nombre d’erreurs commises. Elle rend donc les sujets plus efficaces. La nicotine est la seule substance stimulante à produire un tel effet. L'amphétamine par  exemple, raccourcis aussi le temps de réaction, mais augmente le nombre d’erreurs.

*effets sur la mémoire : ceux-ci sont assez contradictoires, les fait observer dépendant souvent de la tâche utilisée pour le mettre en évidence. En règle générale nous observons systématiquement une dégradation des performances de mémorisation d’une liste de quinze mots en rappel immédiat et différé d'une semaine après l'arrêt du tabac.

*effets « calmant » : les fumeurs fument pour différentes raisons. Certains prétendent fumer pour se stimuler, d'autres fument pour se calmer ou se relaxer. Cet effet relaxant est probablement dû à un conditionnement secondaire.

*effet sur l’humeur : il est de plus en plus évident que le fumeur peut ajuster sa prise de nicotine en fonction de l'effet recherché et la tâche à accomplir. Il a été suggéré que le tabagisme répondait à une tentative de maintenir un état stable d'activation. La prévalence tabagisme est bien plus forte dans des populations psychiatriques (50 à 84%), que dans la population générale (27 à 58%), ces résultats tenant compte de facteurs tels que l'âge, le sexe, le statut marital et socio-économique, la consommation de café ou d'alcool, et l'institutionnalisation (patient interné) n’est pas non plus en cause.

 

 

« C’est une manière d’être au monde qui produit de la souffrance mais à laquelle nous sommes attachés car elle nous aide à vivre. » (D.BARNOUIN. « Derrière l’écran de fumée »)  [*10-c]

 

Dès 1962, la Britich American Tobacco (BAT) savait que les cigarettes créent une dépendance, et que cette dépendance d écoule de la présence de nicotine dans le tabac. Cette année-là, un des principaux responsables de la recherche chez BAT, Charles ELLIS s’adressait ainsi à une réunion des chercheurs du groupe :

- «  … Fumer est une habitude agréable, due à la dépendance… Non seulement la nicotine est une drogue exceptionnelle, mais aussi le système d’administration par inhalation de fumée présente des avantages psychologiques considérables et empêche l’absorption excessive. » (McCormick A, « Smoking and Health » - Policy on Research. Minutes of Southampton Research Conférence – 1962)  [*16]-[*18]

Le conseiller juridique principal de la filiale américaine du groupe, Brown & Willamson, se penchait sur les études de BAT et en résumait le contenu comme suit :

            - «  De plus, la nicotine crée une dépendance. Notre entreprise repose donc sur la vente de nicotine, une drogue addictive qui est efficace pour déclencher des mécanismes de stress. » (Yeaman A, « Implications of Battelle Hippo I & II and the Griffith Filter » - 1963)

 [*17]-[*18]

 

Le phénomène de dépendance ne réside pas dans le produit, mais dans le lien entre le produit et  l’utilisateur. Pendant longtemps, le tabagisme a été considéré comme une simple habitude et non une dépendance, principalement parce que ses effets ne modifient pas outrageusement le comportement du fumeur, qu'ils ne le marginalisent pas vis-à-vis de la société, et que l'intensité du syndrome de sevrage parait faible. Pourtant, si le syndrome de sevrage tabagique est bien moins bruyant que celui du sevrage alcoolique ou opiacé, il n'en est pas moins difficile à supporter.

 

Le tabagisme peut être défini comme un comportement renforcé par une dépendance pharmacologique dont la nicotine est responsable. Sans entrer dans le tabagisme et la conséquence de pressions sociologiques et culturelles, sa persistance est favorisée par le développement d'une double dépendance :

            - pharmacologique : la dépendance au tabac est amplifiée par l'apparition d'une tolérance et des symptômes de sevrage ; la dépendance physique à la nicotine contraint irrésistiblement les fumeurs à inhaler la fumée du tabac, dès que le taux de nicotine présent dans le sang diminue ;

            - non pharmacologique : le fumeur continue de fumer malgré le risque reconnu que sa pratique et une pression sociale et environnementale négative ; de plus, tous les fumeurs connaissent une soumission comportementale qui les incite à répéter de manière réflexe le geste de fumer.

 

Ces deux dépendances peuvent ou non coexister chez un même sujet, voire être absente chez certains.

 

Critères de dépendance au tabac

 

La prise en charge du sevrage tabagique doit être globale et reposer sur une évaluation initiale du tabagisme aussi complète que possible dépassant la simple comptabilisation du nombre de cigarettes fumées chaque jour.

Ainsi, doivent être évalués :

            - la dépendance nicotinique,

- la motivation à l'arrêt,

            - la maturation (stade décisionnel du changement de comportement),

            - la perception de la réussite,

            - les motifs du tabagisme,

            - le contexte anxio-dépressif,

            - les autres toxicomanies.

 

Deux types de méthodes sont proposés pour évaluer l'indépendance à la nicotine :

            - des questionnaires spécifiques, et

            - des marqueurs biologiques.

 

Le questionnaire de dépendance de Fagerström 1991 repose sur des questions simples permettant d'établir un score en relation avec l'intensité de l'indépendance :

 

QUESTIONS	REPONSES	POINTS
1. Quand fumez-vous votre première cigarette après le réveil ?	–Dans les 5 premières minutes  – Entre 6 et 30 minute  – Entre 31 et 60 minutes  – Après 60 minutes	3 2 1 0
2. Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c’est interdit	– OUI  – NON	1 0
3. Quelle est la cigarette à laquelle il vous serait le plus dur de renoncer ?	– La première, le matin  – Une autre	1 0
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?	– 10 ou moins  – 11 à 20  – 21 à 30  – 31 ou plus	0 1 2 3
5. Fumez-vous davantage les premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée ?	– OUI  – NON	1 0
6. Fumez-vous si vous êtes malade et alité la majeure partie du jour ?	– OUI  – NON	1 0
TOTAL :

 

            - score < 4 : dépendance faible

            - score entre 4 et 7 : dépendance moyenne

            - score > 7 : dépendance forte

 

Ce test est l'outil le plus utilisé pour mesurer l'intensité de la dépendance à la nicotine.

 

Le DSM-IV récent comporte une grille spécifique pour apprécier l'existence d'une dépendance au tabac dont les items 1 et 2 indiquent la dépendance physique.

 

Critères de dépendance à la nicotine selon le DSM-IV :

            1) tolérance : manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir une intoxication ou un effet désiré ou une diminution des effets à dose consommée constante

            2) symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence

            3) fumer plus ou moins longtemps que prévu

            4) un désir persistant de fumée et des efforts infructueux de diminution ou de contrôle de la consommation

            5) beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac

            6) abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisirs à cause du tabac

            7) continuer à fumer malgré la connaissance des risques pour la santé.

 

 

Les marqueurs biologiques :

            Le monoxyde de carbone expiré (tabagisme de la journée, ½ vie de 3 heures), les thyocianates (tabagisme en cours, ½ vie de 10 jours), la cotinine urinaire et plasmatique (tabagisme des 3 jours, ½ vie de 15 heures), sont intéressants pour quantifier le tabagisme dans diverses circonstances mais sont faiblement corrélés à la dépendance et restent d'accès limité.

 

L'évaluation de l'état de dépendance au tabac et de ses types contribue à distinguer les stratégies à mettre en place pour obtenir un sevrage fiable et durable.

 

L'existence d'une dépendance pharmacologique à la nicotine reconnaît un moyen d'évaluation clinique simple : le questionnaire de dépendance de Fagerström qui permet d'orienter les moyens à mettre en oeuvre pour le sevrage. Quant au recours aux marqueurs biologiques, ceux-ci ne sont pas indispensables dans l'appréciation de la dépendance dans les conditions cliniques habituelles.

 

La dépendance ne se réduit pas à l'effet de la nicotine, et « la volonté ne fait pas tout ». Il reste donc, pour accompagner au mieux le fumeur dans son sevrage, à comprendre les mystérieuses nécessités qui concourent à l'instauration de ce type de dépendance pas tout jeune, puis à découvrir, introduire et implanter les manières d'être qui aideront à se déprendre de ces servitudes :

« toute personne qui entreprend de se libérer de son assujettissement au tabac fait tôt ou tard l’amère expérience des limites de sa raison et de sa volonté. Il lui reste alors à mobiliser d'autres ressources - celles de son intelligence - pour tenter de comprendre ce qui se joue d'essentiel dans ses conduites -apparemment si banales-, devenues irrépressibles ». (Barnouin D. « Alcool, cigarette : même tabac ? »)

 

En effet, l'acte du fait s'avère riche de significations symboliques qui prennent corps dans la gestuelle du feu, dans les sensations qu'il s'administre, dans les attitudes qu'il adopte en direction de l'entourage. Ce passage à l'acte répétitif peut finir, chez certains, par devenir un exutoire à chaque montée de tension interne. Il permet, suivant les cas, de combler un vide ou de vider un trop plein. Il permet, entre autres, d’organiser et de maîtriser l’excitation ou l'angoisse, dans une séquence de gestes qui neutralise ce qui, à l'intérieur, est ressenti comme menaçant. À chaque signe avant-coureur d'une montée de mal-être, le fumeur court-circuite ainsi ses émergences incontrôlables en les coiffant de sensations qu'il s'administre lui-même. Il se donne ainsi des causes objectives de mal être ou de bien-être, et redevient du même coup l'acteur de ce qui se passe en lui. Par la suite, il peut continuer à fumer pour se donner de l'assurance dans les situations difficiles, pour se stimuler, pour se détendre, pour se relaxer, pour « rassembler ses idées », pour avoir « quelque chose entre les mains »...

 

« Les fumeurs, notamment ceux qui tentent de s'arrêter, évoquent très spontanément l'importance des gestes associés à la consommation tabagique... Pour certains la perte de ces gestes, voire des objets liés au tabac, est aussi importante que le renoncement à l’inhalation de la fumée et à ses effets ». (Mollimard R. « Nicotine et troubles neuropsychiatriques ».Masson, Paris, 1997, p73)

 

            Arrêter de fumer, par l'apprentissage au renoncement et l'apprentissage de nouvelles manières d'être plus valorisantes, de devenir « une expérience positive, enrichissante, 1 épanouissement de la personnalité ». (Barnouin D. « Cheminements incertains de la personne alcoolique en quête de mieux-être. »)

 

Pour que la démarche d'arrêt ait ce pouvoir constructif, qu'elle ne s'oriente pas vers une simple privation rigide et fragile, un accompagnement est souvent nécessaire.

 

Pourquoi arrêter ?

 

            Les bénéfices liés à l'arrêt du tabac sont nombreux, quel que soient l'âge et le tabagisme de la personne. Le plus souvent la diminution des risques est importante pour la majorité des maladies liées au tabac.

À titre d'exemple, chez un fumeur sans autre antécédent cardiaque, l'arrêt du tabac diminue rapidement le risque d'infarctus du myocarde qui devient identique à celui d'un non-fumeur en cinq à vingt ans.

Les bénéfices portent sur l'état de santé dans son ensemble. Les ex-fumeurs retrouvent ainsi un sens du goût beaucoup plus développé qu'auparavant. De même, ils récupèrent rapidement leur souffle et la fréquence et l'intensité des toux, expectorations,... chutent.

Cette évolution est d'autant plus perceptible que l'arrêt du tabac et le plus souvent l'occasion de changements dans sa manière de vivre : alimentation plus équilibrée, diminution de la consommation d'alcool, plus grande activité physique, plus grandes dispositions à adopter des conduites de prévention générale...

 

Les effets sont principalement bénéfiques pour le fumeur lui-même mais également pour son entourage et notamment pour les enfants. les études sur le tabagisme passif (c.-à-d. l’inhalation involontaire par un sujet non-fumeur de la fumée dégagée dans son voisinage par un ou plusieurs sujets fumeurs)  montrent que :

            - l'enfant exposé au tabagisme passif a une augmentation de près de 60 % du risque d'affections des voies aériennes supérieures et inférieures.

            - le risque estimé de cancer du poumon est augmenté d'un quart environ et il est d'autant plus grand que l'exposition au tabagisme passif a été plus longue.

            - le risque d'accident ischémique est augmenté de 30 % chez les non-fumeurs vivant chez les fumeurs.

 

À cela s'ajoutent les effets positifs en terme financier de l'arrêt de l'achat de tabac, le budget tabac représentant mensuellement plus de 600 F pour une consommation moyenne de vingt cigarettes par jour.

 

            Plus l’âge est jeune à l'arrêt de la consommation du tabac, plus la réduction des risques liés au tabac est importante. Toutefois il n'est jamais trop tard pour arrêter. Un arrêt avant l'âge de 44 ans permet de faire progressivement décroître le risque de décès prématuré au niveau de la mortalité des non-fumeurs tant pour les décès de cause cardio-vasculaire que pour ceux liés au concert du poumon.

 

Liste des bénéfices physiques obtenus suite à l’arrêt du tabac :

 

Après avoir arrêter de fumer durant :

(d’après : American Cancer Society)

Recommandation

L'arrêt de la consommation doit intervenir le plus tôt possible. C'est l'arrêt et l'abstinence durable qui doivent être recherchées. Cependant, quel que soit l'âge, encourager et inciter à l'arrêt permet d'obtenir des bénéfices mesurables pour la santé.

 

 

Résistances au changement : les 6 stades

 

Selon deux psychologues, James Prochaska et Carlo DiClemente, les sujets fumeurs, souffrant de conduites addictives et désirant s’arrêter de fumer passent par six stades de changement. Les sujets passent d’un stade à l’autre, habituellement de façon cyclique, mais parfois de façon anarchique.

            1) Au stade d’indétermination, le sujet n’a pas conscience de l’existence d’un problème de conduite addictive ou alors le considère sans importance.

            2) Au stade d’intention, le sujet reconnaît l’existence d’un problème, admet qu’il serait sans doute utile de faire quelque chose, mais repousse l’idée d’un changement dans un futur nébuleux.

            3) Au cours du stade de préparation, le sujet commence à planifier un changement, par exemple, en prenant des conseils ou en consultant.

            4) Au cours du stade d’action, le sujet met effectivement en œuvre le changement de comportement, par exemple, l’arrêt de la consommation. Le stade d’action est caractérisé par la mise en acte du changement, et non par des seules déclarations d’intention.

            5) Le stade de consolidation caractérise le travail de prévention et de rechute.

            6) Enfin, le stade de rechute ramène le sujet vers un stade antérieur, le plus souvent celui d’intention.

Selon ce modèle, le thérapeute doit adapter sa stratégie thérapeutique au stade de changement où se trouve le patient. Ainsi, par exemple, il serait sans doute inapproprié de proposer directement une stratégie de sevrage à un patient qui serait au stade d’indétermination ou d’intention.

 

            La résistance au changement n'est pas une caractéristique intrinsèque au patient.

Elle est plutôt le produit des interactions successives contre celui-ci et ses proches et/ou son thérapeute. De même, la motivation au changement va dépendre de la qualité des échanges entre le patient à son entourage et, notamment, son thérapeute. Le patient se sentira prêt à  changer s'il perçoit l'importance du problème, en l'occurrence les conséquences de son tabagisme, et s’il a une confiance suffisante en sa capacité à mettre en oeuvre le changement. Ainsi, impression percevant très bien les conséquences de son tabagisme et les bénéfices de l’arrêt ne s'engagera pas dans un changement de comportement s'il n'a aucune confiance dans sa capacité à réussir. Inversement, un patient ayant une bonne confiance dans sa capacité à changer de comportement ne s'engagera pas plus dans ce changement s'il n'en perçoit pas l’importance.

L'objectif ultime est d'amener un patient à mettre en oeuvre et à maintenir un changement de comportement. Pour l’atteindre, le thérapeute va adopter des objectifs intermédiaires, dépendants du stade de changement selon le modèle transthéorique.

 

            1) au stade d’indétermination, le thérapeute s'attache plutôt à essayer de faire percevoir les risques et les problèmes liés à la conduite addictive, et ainsi à faire apparaître un doute.

            2) au stade d'intention, le travail consiste essentiellement à explorer l’ambivalence, en aidant le patient à exprimer l’éventail des raisons en faveur du changement, ainsi que les risques encourus à ne pas changer. Il faut également augmenter la confiance du sujet en sa capacité à changer le comportement.

            3) au stade de préparation, il s'agit plutôt de proposer un choix de stratégies de changement et de lever les derniers obstacles.

            4) au stade d'action, le thérapeute accompagne le patient dans le processus de change en de comportement, par ex., le sevrage. L'encouragement est ici essentiel. Tout changement effectif, même incomplet, est à valoriser.

            5) au stade de consolidation, le thérapeute propose des stratégies de prévention de la rechute et explorant régulièrement l’ambivalence, afin de lever d'éventuels doutes sur l'intérêt du changement effectué.

            6) au stade de rechute, il s'agit de dédramatiser la situation est de pousser le patient à s'engager à nouveau rapidement dans le processus d'attention, de préparation et d'actions.

           

 

Comment cesser de fumer ?

 

La méthode de sevrage tabagique est étroitement liée à la nature et au degré de dépendance du fumeur.

Afin de proposer le traitement le plus adapté, des tests permettent aux praticiens d'évaluer le profil du fumeur, d'autres, de mesurer sa motivation a arrêté le tabac et ainsi de pronostiquer ses chances de réussite.

Pour avoir la meilleure efficacité, le sevrage doit obéir aux principes suivants :

- L'arrêt doit être brutal et complet dès le démarrage du protocole ;

- Le moment de sevrage doit être choisi avec soin en évitant les périodes difficultés psychologiques ( sollicitation professionnelle forte, dépressions, stress...) et en privilégiant, au contraire, les événements personnels ou familiaux favorables, en principe ceux qui voient s'ouvrir de nouvelles perspectives ( départ en vacances, déménagement, grossesses...) ;

- Il est souhaitable de limiter la consommation d’excitants (café, thé, alcool...) ;

- Il faut éliminer de son entourage la panoplie du film (tabac, cendrier, briquet...) ;

- Mieux vaut prévenir son entourage de sa décision et limiter les contacts avec les fumeurs ;

- Il est recommandé de développer des activités sportives ou intellectuelles de compensation.

 

 

 

 

Il existe une bonne quinzaine de méthodes de sevrage au tabac.

Celles-ci peuvent être regroupées sous 3 catégories :

            1) Les traitements médicamenteux

            2) Le traitement comportemental

            3) Les autres méthodes (acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose…)

Après une présentation succincte de chacune de ces méthodes, nous nous attacherons plus particulièrement au traitement comportemental, et au travail réalisé en collaboration avec le GISME.

 

1) Les traitements médicamenteux  

[*1-e]

On dispose de substituts nicotines, pour l'aide à l'arrêt du tabac pendant le sevrage, qui ont fait la preuve de leur efficacité. Il est souhaitable que l'utilisation de ces médicaments s'intègre dans le cadre d'une prise en charge globale comportant un soutien psychologique est un accompagnement du fumeur dans son cheminement vers l'arrêt du tabac.

Les médicaments de substitution nicotiniques sont vendus en France sous différentes présentations :

- la gomme à mâcher. Elle est disponible dosée à 2mg vendue sans ordonnance, et à 4mg sur prescription médicale

.- le timbre transdermique. Il existe sous deux formes : pour administration continue pendant 24 heures ou discontinue pendant 16 heures ; ces formes sont dosées respectivement à 7, 14, 21mg et à 5, 10, 15 mg. Toutes deux sont délivrées sur prescription médicale. La gomme à mâcher et le timbre transdermique semblent avoir une efficacité comparable. Les doses sont progressivement diminuées, jusqu’au moment d’obtenir une désaccoutumance.

Plusieurs modalités d'administration sont possibles. Elles permettent de tenir compte des particularités de chaque fumeur. Si la dépendance est importante, la gomme à 2mg ne permet pas d'apporter les doses de nicotines suffisantes. Il faut alors à recourir soit à la gomme 4mg au soit au timbre. Avec les timbres, des apports peuvent être plus importants, plus réguliers et modulés en fonction des besoins. Quelle que soit la technique, en rencontre fréquemment, dans les 1ers temps et pendant quelques semaines un syndrome de sevrage. Le sujet présente un ou plusieurs de ses symptômes : désir impérieux de fumer, irrite habilité, l'anxiété, maux de tête, somnolence, augmentation de l’appétit, difficultés de concentration…

- le spray nasal. Son efficacité par rapport au spray placebo est démontrée avec doublement à 12 mois de l’arrêt (25 à 30%). Les intolérances paraissent être que locales (muqueuse nasale), le soulagement des sensations de manque paraissant plus rapide qu'avec la gomme (absorption plus rapide de la nicotine), les fumeurs fortement dépendants préféreraient ce type de substitution.

- l’inhalateur : tube contenant un cartouche poreuse contenant de la nicotine que le fumeur utilise « comme une cigarette » permettant de soulager la gestuelle tabagique. Les résultats d'arrêt à 12 mois paraissent moins bons ( 15% d'arrêt pour l’inhalateur, versus placebo 10%).

- Les pastilles sublinguales permettent une cinétique de la nicotine proche de celle du timbre avec des résultats du même ordre (nicotine 20%, versus placebo 10%) mais avec une tolérance buccale meilleure et une utilisation plus aisée.

- et enfin, les psychotropes :

* Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Leurs intérêts exprimés chez des individus ayant des antécédents dépressifs (dépression majeure et/ou traitée, notamment dans les douze mois précédents), ils doivent alors être débuté avant de substitution nicotinique qui doit au contraire être soigneusement adapté (dose-durée) . Ils peuvent également être utilisés  dans les cas où un état dysphorique est dépisté (test HDA) lors de l’évaluation initiale.

Ils sont également intéressants pour traiter les états dépressifs apparaissant encore de sevrage.

* Bupropion (Zyban). Méditation de seconde intention (qui peut être associé à la substitution nicotinique), en cas d'échec à cette dernière ou d'intolérance (allergie) ; la tolérance est bonne (troubles du sommeil), elle est contre-indiquée en cas d’antécédents ou de risque d'épilepsie.

* IMAO : actuellement à l'étude.

 

 

Prend-on du poids à l’arrêt du tabac ?

 

C'est souvent le cas. Le phénomène s'explique pour deux raisons :

- La nicotine augmente les dépenses caloriques et réduit l'appétit. Lors du sevrage, on constate une inversion du phénomène.

- Les difficultés du sevrage induisent parfois chez l'ex-fumeur des comportements de grignotage, en compensation de sa frustration. Pour remédier à cet inconvénient, surveillance diététique et pratique de l'exercice physique sont particulièrement recommandées.

 

Aucune de ces spécialités n’est remboursable par l’Assurance Maladie. Il existe actuellement un débat concernant la modalité de délivrance la plus efficace et la plus sûre et l’opportunité du remboursement. Entre libre accès en pharmacie et la prescription médicale obligatoire, une solution intermédiaire pourrait être adoptée. Elle permettrait à la fois :

            -  la prescription médicale de substitution nicotinique remboursable,

            - le libre accès à ces substituts en pharmacie sans prescription mais aussi sans remboursement.

L'existence de deux formes galéniques est utile en cas d'intolérance ou de difficultés pratiques et d'utilisation avec l'une d'entre elles.

La sécurité d'emploi est admise dans les conditions normales d'utilisation. Toutefois, les substituts nicotiniques ne peuvent pas toujours supprimer la dépendance à la nicotine. Les risques cardio-vasculaires attachés à l'utilisation de substituts nicotiniques semblent faibles, tout particulièrement en comparaison avec les bénéfices attendus d'un sevrage.

 

2) Le traitement comportemental et cognitif

 

Le traitement comportemental n'est qu'un élément de l'ensemble des approches éducatives et psychosociales. Ce traitement est parfois utilisé en parallèle d’une des deux méthodes décrites plus haut.

Il repose sur le principe que le tabagisme est un comportement acquis et maintenu par des renforcements réguliers, mais qu’il peut être désappris comme peut-être induit l’autocontrôle du sujet vis-à-vis des stimuli inducteurs de son tabagisme et tout autant développé une meilleure gestion du stress.

 

Les anciennes méthodes de type aversif  consistaient à :

            - faire fumer le patient de façon rapide ou à saturation,

            - lui administrer des chocs électriques, lui faire porter des bracelets élastiques, lui faire prendre des sels d’argent,

            - ou par sensibilisation indirecte.

Ces différentes méthodes sont abandonnées de nos jours car jugées inefficaces.

 

 

Les thérapies actuelles sont interactives (impliquant thérapeute et patient), collaboratives et pédagogiques. Elles visent à permettre que le tabagisme soit désappris, et comprennent 4 phases principales :

            - Phase d’alliance et de préparation du sevrage permettant d’évaluer les motivations du tabagisme, le stade décisionnel du patient et de mettre en place le projet thérapeutique ;

            - Phase d’auto observation du tabagisme avec identification des stimuli déclenchant et les facteurs du renforcement ;

            - Phase de modification comportementale (actions sur stimuli et réponses) sur la base d’un apprentissage ;

            - Phase de suivi permettant de prévenir la rechute.

Les résultats à 6 mois mettent en évidence un taux d’arrêt de 20 à 25%.

 

 

Les thérapies comportementales se prêtent moins aisément que les méthodes pharmacologiques à la méthodologie d'évaluation médicale. Il est difficile d’isoler l’agent actif et de recueillir des données homogènes en raison de la diversité des pratiques et de leur contingence. Néanmoins certaines études contrôlées plaident en faveur de cette méthode.

En France, le nombre des thérapeutes comportementalistes est faible.

Cette méthode, utilisée par le groupe du GISME, sera développée plus longuement dans un prochain chapitre.

 

3) Les autres méthodes

 

Celles-ci concernent l’acupuncture, l’auriculothérapie, la mésothérapie, l’homéopathie, l’hypnose et l’auto-hypnose.

 

Ces diverses méthodes sont décrites dans le tableau suivant :  

 

Méthode	Description	Principe
Acupuncture	Pose de quelques aiguilles en des points précis de la peau. Durée : 20 à 30 minutes. 1 à 5 séances à quelques jours d’intervalle.	Agit par stimulation du système et de la sécrétion de plusieurs substances dont certaines hormones. Provoque le dégoût du tabac.
Auriculothérapie	Pose de quelques aiguilles en des points précis de l’oreille ou, plus récemment, pose d’un fil de nylon ou d’une agrafe, sous anesthésie locale, au centre du pavillon de l’oreille, pendant une durée de 3 semaines. 1 à 2 séances.	Même principe que l’acupuncture. Parfois irritation locale.
Mésothérapie	Micro-injection en des points d’acupuncture, par de multiples aiguilles, d’un mélange de produits dont un anesthésiant.	A l’effet de l’acupuncture s’ajoute l’action locale des produits injectés
Homéopathie	Prises répétées de granulés pendant plusieurs semaines, à doses dégressives.	Désaccoutumance progressive. Administration à doses infinitésimales d’un extrait de tabac dilué.
Hypnose et auto-hypnose	Individuelle ou collective. Une ou plusieurs séances.	Induction d’un rejet du tabac par suggestion, dans un état intermédiaire entre la veille et le sommeil.

 

L’acupuncture et l’homéopathie ont été évaluées mais la faible qualité méthodologique des nombreux essais et les résultats contradictoires ne permettent pas d’en tirer des conclusions fiables.

 

L’acupuncture est une modalité d’aide à l'arrêt très répandue en France, beaucoup moins dans les pays anglo-saxons. Elle repose sur une conception théorique éloignée de celle de la médecine occidentale. Les études permettant d'évaluer son impact sont difficiles à mener quel soit le souci méthodologique et l'honnêteté des praticiens. Elle est caractérisée par son innocuité et par son absence de contre indication. A-t-elle une efficacité qui aille au-delà de celui dû à l’empathie développée par le thérapeute ?

            - pour certains auteurs : non,

            - pour d'autres : oui, qui ne lui reconnaissent qu’un effet placebo.

L'hypnose est une modalité d’aide a répondu aux USA et peu en Europe. Elle regroupe des méthodologies diverses (séances individuelles ou de groupes avec des approches thérapeutiques variés) .

J.L.Schwartz rapporte un éventail des résultats larges : 13 à 88 % d'arrêt à 12 mois.

Les prises en charge de groupe paraissant supérieures, les principes généraux de cette thérapie sont :

            - d’induire un comportement de prévention,

            - réduire les manifestations psychique et physique de manque,

            - la répétition des séances favorisant l'arrêt et la survie dans l’abstinence.

Nul doute Pour certains, si l'hypnose n’est pas un moyen puissant de maîtrise du comportement, elle est efficace pour aider les sujets à faire ce qu'ils désirent faire.

 

L'homéopathie, en prenant en compte le malade et non la maladie, relève d'un mécanisme d'action encore mal élucidé qui s'éloigne de celui de la médecine allopathique. Les essais qui tentent d'évaluer son impact pâtissent d'une méthodologie insuffisante. Ils doivent être poursuivis avant que l'on puisse assurer que l’effet n'est pas que strictement placebo en matière d'arrêt du tabac.

 

 

 

Présentation du Centre de soins

 

            Au début des années 1980, deux médecins et des anciens buveurs ayant travaillé ensemble auprès de personnes alcooliques ont désiré créer un Centre de Soins qui réponde aux besoins qu’ils avaient perçus dans cette population.

Ils ont ainsi conceptualisé un outil de prise en charge regroupant plusieurs types d’intervenants dans un même lieu. Après lecture du projet, la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) accepta de budgétiser une Institution correspondant à ces critères.

            Le Centre du GISME a ouvert ses portes en septembre 1982 pour traiter les problèmes liés à l’alcoolisme. En octobre 1998, il a reçu le Label officiel de « Centre de Tabacologie » et a donc pu ouvrir une consultation d’aide à l’arrêt du tabac.

Le Centre s’adresse à toutes les personnes voulant s’informer sur les problématiques addictives, les personnes souffrant de telles conduites, leur entourage, ainsi que les professionnels qui peuvent bénéficier d'une formation.

 

Le Centre de Soins du GISME fonctionne grâce à la solidarité nationale. Son financement provient des impôts, redistribuer par le Ministère de la Santé.

Il reçoit des subventions dont la répartition est la suivante :

            - l'Assurance Maladie prend en charge les activités de soins et d’accompagnement thérapeutique,

            - l’Etat (par l’intermédiaire de la DDASS) a la charge des activités de prévention.

 

Méthodologie

 

            La 1ère phrase du traitement est une prise de contact, de réflexion et de réalisation du sevrage. Pendant cette période qui dure d'une à plusieurs semaines, le patient bénéficiera de consultations médicales et de soins appropriés à son état.

À la suite de cette période, un projet thérapeutique sera convenu. Il peut s'agir d'un traitement ambulatoire tel que le GISME le propose, d'un départ pour une cure en clinique spécialisée, d'un sevrage hospitalier, d'une démarche de thérapie individuelle ou familiale.

            Le traitement obligatoire donne lieu à un engagement de l'intéressé à s'abstenir d'alcool, de tabac et/ou autres substances, durant sa démarche au GISME.

 

Les outils proposés et mis à la disposition des usagers

 

Ceux-ci sont de plusieurs sortes :

            - entretiens individuels avec les différents intervenants

            - séance d'information médicale a donné par les médecins

            - psychothérapie

            - relaxation/visualisation est menée par l’infirmier relaxologue

            - rencontres hebdomadaires ouvert à toute personne désireuse de comprendre les tenants et les aboutissants des conduites addictives. Elles sont menées par le ou la psychologue.

Le GISME est également un lieu de formation, de prévention et de recherche dans le domaine des conduites addictives. Les médecins et les psychologues animent régulièrement des séances d'information et de supervision d'équipe dans les lieux divers tels que : établissements scolaires, entreprises, comité d'hygiène et de sécurité, etc... Le centre accueille en stage de formation tous professionnels aux étudiants intéressés. Par ailleurs, toute personne concernée, à quelque titre que ce soit, par des problèmes de dépendance et désireuses d'obtenir des informations peut-être reçue par un membre de l'équipe.

Le GISME est donc une structure souple et ouverte, favorable à la réflexion et à la connaissance de soi.

 

La relaxation individuelle et collective

 

« La relaxation utilise la respiration consciente, essentiellement la respiration centrale ou abdominale. En se concentrant sur sa respiration, la personne apaise progressivement son agitation mentale et active le système nerveux parasympathique qui gère la récupération physique et le bien-être corporel. » (Vincent Mallet. Techniques de relaxation en formation.2001)

« La relaxation doit permettre, par une maîtrise de ses réactions corporelles, une redécouverte de soi et de ses possibilités. (Estelle Hennebert. Enseignante en Training autogène de Schultz)

 

            La dépendance tabagique ou toute autre dépendance est fortement liée à la gestion des états intérieurs, tristesse, colère, ennui, stress mais aussi réussite, joie... Ce sont des moments propices à toutes sortes de consommation. Là où l'on peut, par une recherche de contrôle, de calme, trouvait en soi des ressources pour gérer ces variations d'humeur, ces tensions.

            L'arrêt de ces consommations se manifeste par des changements de repères, d'équilibres. Il va falloir prendre le temps d'une réadaptation que l'on va stimuler, améliorer par la relaxation.

 

Formation et pratique

 

            Sur les conseils de l'équipe du GISME, une formation s'est avéré nécessaire. Le passage par l'expérience des séances de formation-pratique au Training Autogène de Schultz m’a apporté une base solide. Cette technique utilise la concentration sur soi, permettant de recueillir les différentes sensations corporelles, favorisant ainsi par une déconnexion, une relaxation profonde.

            La pratique et l'enseignement des psychologues et du Centre me permet d'enrichir ma façon de faire, ainsi que l'ouverture vers d'autres techniques et proches tels que la sophrologie, le yoga, la méthode Jacobson...

 

La relaxation individuelle

 

            Pour permettre aux nouveaux participants à la relaxation collective d'avoir les données initiales pour la séance, nous avons mis en place des rendez-vous individuels au nous soulignons les points qui nous paraissent nécessaires pour favoriser le relâchement est la détente :

            - la respiration diaphragmatique : après avoir visualiser le chemin du diaphragme et expliqué son action, opposant la main sur le ventre, nous constatons la poussée à l’inspiration. Puis, nous pratiquons plusieurs respirations profondes en poussant sur le diaphragme en inspirant simultanément et nous expirons en vidant complètement l'air des poumons en contractant les muscles abdominaux.

            - le lâcher-prise : sur une chaise, assis confortablement, les pieds bien à plat sur le sol, les mains posées sur les genoux, les yeux fermés, nous allons chercher le relâchement de tous les muscles. Pendant le temps de la séance, alors que les idées viennent, nous n'allons pas leur donner prise en ressentent rend notre attention sur les sensations physiques liées à la détente, et en prenant conscience de notre corps.

            - l'exercice est respiratoire : un exercice de trois minutes est proposé pendant lequel nous allons lâcher prise, faire une pause, nous installer en position favorable à la détente, sans aucune tension musculaire. Nous avons pratiqué trois ou quatre respirations de grande amplitude, avec la plus grande harmonie possible. Puis nous reprenons la respiration libre, détendue, à notre rythme. Pendant tout l'exercice, nous recueillons les sensations corporelles liées au relâchement. En finissant en reprenant contact avec la réalité en s'étirant, en baillant tout en restant présents à toutes les perceptions physiques.

            - l'esprit de relaxation : il s'agit d'avoir une attention particulière pour prévenir ou remédier aux excès de tension qui pourraient s'accumuler au fil de la journée à l'aide de temps de pause. Sur le modèle de l'exercice est respiratoire, nous pouvons prendre une ou quelques minutes pour souffler.

Ces séances de relaxation individuelle sont favorables pour exprimer l'ai ressenti ou les représentations particulières parfois surprenantes pour les débutants. Quelques séances permettent de bien utiliser la respiration diaphragmatique et d'obtenir un relâchement appréciable.

 

La relaxation collective

 

            Chaque après-midi au GISME, une ou deux séances de relaxation collective permettent à celui ou celle qui veut bénéficier d'un outil favorable à un mieux-être, où l'on apprend à contrôler sa respiration et à instaurer une détente mentale.

Se défaire de ses comportements additifs (prise un contrôle d'alcool, de tabac, de nourriture,, de jeu, de médicaments...) nécessite l'apprentissage de nouvelles façon de gérer les sensations de vide, de manque, de mal-être, tant physiques que psychiques que génère inévitablement ce type de renoncement.

            L'objectif à long terme est d'apprendre à agir sur ses états intérieurs autrement que par le recours à la consommation de produits psychotropes. Retrouvé des sensations de bien-être, et gérer le stress, prendre du recul sont autant de bénéfices que peut offrir la relaxation.

 

 

Les différentes étapes proposées par le GISME dans le sevrage tabacologique

 

L’entretien individuel

 

            L'entretien individuel initialise l’aide à l'arrêt de tabac. L'intéressé peut y trouver l'occasion d'exprimer ses attentes et ses craintes et poser toutes les questions qui le préoccupent. Cet entretien permet d'évaluer la force de sa dépendance et celle de ses motivations. Il permet également de diagnostiquer un éventuel état dépressif nécessitant une prise en compte préalable à tout arrêt du tabac.

            C'est dans le cadre de ses consultations individuelles que caresser peut mûrir sa décision d'arrêter de fumer et prendre conscience de tout ce qui a contribué au maintien de son tabagisme. Il s'agit d'amener progressivement à la conscience tout ce qui s'est joué inconsciemment est de permettre ainsi, en douceur, un véritable de conditionnement, fortifiée par l'instauration de nouvelles habitudes, plus avantageuses.

 

«Le GISME est un temps d'écouter du soutien, un temps pour soi. » (Témoignages. Classeur ouvert à tous ceux qui viennent au GISME)

 

L'entretien motivationnel

 

Les rencontres du jeudi réunissent toutes les personnes qui s'interrogent sur leurs conduites addictives ou celles de leurs proches. S'y retrouvent des personnes concernées par l'alcoolisme, le tabagisme et la consommation, parfois associé, de cannabis, de benzodiapézine ou d'autres substances. Il est également question de «  toxicomanie sans drogue » ( boulimie, dépendance au jeu, dépendance de conduites sexuelles, comportement d'achat compulsifs...) . Ces rencontres ouvertes à tous où chacun peut ou non intervenus hier, sont basés sur des échanges d'informations, sur un partage d'expériences et sur une réflexion collective pour mettre en lumière les tenants et les aboutissants des dépendances qui nous font souffrir. La grande question quand on tente d'élucider les : « Comment se fait-il que nous autres, êtres humains, soyons attachés à des conduites que nous savons pertinemment être nuisibles pour nouvelles ? »

«Le GISME est un lieu et un temps où l’isolement est rompu, où l'on retrouve, les uns par les autres, la trace de la condition humaine. » (Témoignages. Classeur ouvert à tous ceux qui viennent au GISME)

La réunion du lundi

« Cette réunion est le premier pas vers la vie sans tabac ! »

 

Cette réunion, hebdomadaire, qui a lieu tous les lundis de 17h00 à 18h30 est précédé d'une séance de relaxation de 16h30 à 17h00.

Chacun fait le point, s'il le souhaite, en expliquant aux autres où il en et de sa demande après une brève introduction par le tabacologue ou moi-même.

Lors de ce tour de table, chacun parle de sa confrontation

            - à l'idée de ne plus fumer,

            - à la difficulté de tenir,

            - à l'expérience de ne plus fumer.

Ces échanges d'expériences permettent à chacun d'exprimer au groupe et d'être écouté avec attention. Chacun peut se saisir de ce que l'autre dit à propos de cette confrontation de ces difficultés ou de ses réussites. Certains vont être stimulés par un témoignage, une idée ou une formulation particulière qui va les interpeller.

De cette façon,  Bernard a pu témoigner que « avec les patchs, cela a été plus facile ! »

D'autres par contre préfèrent investir le discours d’un autre en cours de sevrage plutôt que la parole du tabacologue, pour de multiples raisons. Ainsi, Danièle constate que « François a réussi à s’arrêter, malgré l’alcool et d’autres difficultés personnelles. »

Il existe une véritable sollicitation sous-entendue pour le groupe. Certains n’en parlent pas à l’extérieur. Venir au sein du groupe les incite à se mettre en situation de parler, de s’extérioriser puisqu’il est plus facile de s’ouvrir face à d’autres personnes qui se trouvent être dans une fourchette de difficulté proche de la sienne.

Le travail sur soi qui est proposé au GISME va bien au-delà d’une aide au simple arrêt du produit toxique.

 

A la suite de ces réunions, quelques phrases ont été notées sur le cahier :

 

- J’avais déjà pris conscience que la cigarette était une mauvaise réponse à de vrais besoins. Il m’arrivait de fumer, par exemple, pour résister à la faim, à la soif, au sommeil… Elle était aussi très efficace pour supporter l’événement au quotidien, les tensions, les frustrations.

Grâce à cette « vieille amie », je me suffis à moi-même. Elle est ma récompense après l’effort, mon plaisir, ma détente, mon réconfort. Elle est toujours là et sa présence me sécurise… Alors, je fume quand je suis heureuse, quand je suis triste. Je fume pour calmer mes colères…

 

- J’ai repris la cigarette ce matin après un jour d’abstinence. Ce n’est pas que je manque de volonté, bien au contraire ! Mais j’ai voulu reprendre : mes entrailles l’exigeaient !…

 

- On a peur de déclarer la date précise du jour où l’on s’arrêtera, et surtout de s’y tenir. C’est un deuil incroyable à faire !… On a tellement peur de perdre une amie, quelque chose qui nous accompagne partout, et depuis longtemps…

 

- … J’ai peur de perdre une partie de moi, une arme, une défense, une façon de tuer le temps.

 

- Voilà huit jours que je n’ai pas touché à une cigarette, et malgré le patch, je vis un véritable martyr ! Je donnerai cher pour avaler 2 ou 3 taffes… mais je sais que cela passera. Cela me rassure de savoir que je ne suis pas toute seule à passer par là, pour me libérer de ce fardeau. Vivement la récompense ! En attendant, bon courage à tous !

 

- Il suffit que l’on dise à mon entourage que l’on arrête de fumer pour que chacun nous offre une cigarette à la moindre occasion !

 

- Pour la première fois, j’ai annoncé à tout le monde que j’arrêtais. Ce n’est pas comme les autres fois où je ne disais rien, car avant même de m’arrêter, j’avais déjà la hantise que les autres se moquent de moi dès que je craquerais, puisque j’allais de toute façon craquer… mais pas cette fois. C’est sûr !

 

 

Addiction : relation pathologique avec une substance ou un comportement qui modifie l’humeur et dont les effets sont destructeurs. Le mot « pathologique » traduit l’idée d’une pulsion irrépressible qui conduit à la répétition de l’expérience, quelles qu’en soient les conséquences. Il s’agit d’un asservissement, d’une perte de libre arbitre.

Ce mot est une traduction de l’américain, mais il a ses lettres de noblesses françaises. En droit romain, l’addiction (du latin addicere) permet à un créancier de saisir un débiteur et de le traiter en esclaves. Plus tard, la nation fut étendue, synonyme d’adjudication : acte par lequel on attribue une chose à un individu.

 

Sevrage : c'est l'arrêt de la prise de substances psychoactives de manière brutale ou progressive. Pour libérer le tennis me du besoin de drogue sans ressentir les effets physiques du manque, les personnes pharmaco-dépendantes peuvent faire une demande de sevrage sous assistance et contrôle médical. Le sevrage au barbituriques (somnifères rarement utilisés) ou à un accident de sevrage de l'alcool (delirium tremens, troubles psychiques) nécessitent une hospitalisation.

 

Benzodiazépine : anxiolytiques ou hypnotiques, ils sont prescrits pour apaiser les manifestations de l’angoisse ou de l’anxiété, pour leurs qualités sédatives et faciliter la relaxation musculaire. Les benzodiazépines entraînent une dépendance physique et psychique, favorisée par la durée du traitement, la dose administrée, les antécédents d’autres dépendances et l’association à l’alcool. La dépendance physique et psychique se traduit, à l’arrêt brutal du traitement, par un phénomène de sevrage dont les principaux symptômes de manque sont l’insomnie, les douleurs musculaires, l’anxiété, l’irritabilité et l’agitation.

 

Conduites addictives :

 

Cannabis : Le « joint » de cannabis est le premier produit illicite consommé dans notre société, au point qu’on ne sait plus si le cannabis est légal ou non et quels en sont les dangers réels.

Le principe actif du cannabis ou responsables des effets psychoactifs est le THC (tétrahydrocannabinol), inscrit sur la liste des stupéfiants. Sa concentration est très variable selon les préparations et la provenance du produit.

Le cannabis est une plante. Il se présente sous trois formes :

- l'herbe ( marijuana) : feuilles, tiges et sommités fleuries, sont simplement séchées. Elle se fait généralement mélangée à du tabac, rouler en cigarettes souvent de formes conique ( le joint, le pétard, le stick…) .

- le haschisch ( chit) : résine de la plante, obtenu en râpant les feuilles et en y ajoutant la poudre provenant des plans séchés et secoués. Se présente sous la forme de plaques compressées, barrettes de couleur verte, brune ou jaune selon les régions de production. Se fume généralement mélangé du tabac :  «le joint ».

- l'huile : préparation plus concentrée en principe actif, consommée généralement au moyen d'une pipe. Son usage est actuellement peu répandu.

L'usage répété et l’abus de cannabis entraînent une dépendance psychique moyenne à forte selon les individus. En revanche, les experts s'accordent à dire que la dépendance physique et minime. Toutefois, un usage régulier, souvent révélateur de problèmes, est préoccupant, surtout lorsqu'il s'agit de très jeunes usagers.

 

Psychotrope : prescrit et utilisé avec discernement, un médicament psychoactif permet d'atténuer ou de faire disparaître une souffrance psychique : anxiété, dépression, maladie maniaque ou dépressive, troubles délirants...

Un médicament psychoactif est prescrit par un médecin. Après examen, celui-ci établit un diagnostic et, s'il estime nécessaire, détermine le traitement adapté à l'état de santé du patient . Un grand nombre de personnes utilisent, avec ou sans prescription, des médicaments, pour faire face à des troubles provoqués par leurs difficultés quotidiennes. Parmi elles, on peut citer les personnes âgées confrontées à la solitude, les personnes confrontés à une surcharge de responsabilités, exposées au stress ou à un événement éprouvant. Les troubles du sommeil sont un motif fréquent de consultation médicale. Ils peuvent être transitoires ou occasionnels et devenir chroniques.

Tout comme pour l'alcool ou le tabac, une consommation excessive de médicaments psychoactifs chez les parents est susceptible de provoquer un effet néfaste sur les comportements de consommation des enfants.

 

Compulsion : Action accomplie sous la contrainte d’une force, parfois ressentie comme étrangère, parfois comme un dédoublement de la personnalité.

 

Impulsion : Besoin impérieux poussant à des actes irraisonnés et dangereux.

 

Obsession : Hantise, pensée envahissante.

 

Nicotine : Substance chimique de la classe des alcaloïdes, celle de la plupart des drogues. Principal élément responsable de la dépendance au tabac, la nicotine pénètre rapidement dans l’organisme. Après chaque inhalation, elle ne met que 7 secondes pour atteindre le cerveau où, selon les individus, elle aura un rôle de stimulateur ou de frein des activités cérébrales. Elle est tour à tour calmante ou existante. La nicotine passe dans le sang, dans les artères, dans les alvéoles pulmonaires où elle est absorbée à 90% ; elle est dégradée au niveau du foie et éliminée par les urines, après filtration rénale. Auparavant, elle a eu le temps d’élever la pression artérielle et d’accélérer le rythme cardiaque. La nicotine est donc responsable de complications vasculaires.

 

Monoxyde de carbone : Gaz toxique que l’on trouve en proportion similaire dans le gaz d’échappement des automobiles, il se fixe sur l’hémoglobine des cellules du sang et forme la carboxyhémoglobine. Celle-ci prend la place de l’oxygène nécessaire à notre organisme qui, dès lors, souffre et augmente sa production de globules rouges. Les risques d’athérosclérose (épaississement par dépôt de la paroi des artères) et d’accidents vasculaires aigus sont importants.

 

Substances irritantes : Les irritants de la fumée du tabac sont nombreux (phénols, stérols, alcools, esters, aldéhydes, etc.…). Augmentant la production du mucus bronchique et diminuant l’activité des cils qui recouvrent les bronches, ils sont à l’origine de la toux du fumeur puis, progressivement, de la bronchite chronique et de l’insuffisante respiratoire. Les irritants favorisent également l’apparition de cancers du poumon.

 

Goudrons : Ce sont les principaux agents cancérogènes du tabac. Le benzoprène et d’autres hydrocarbures sont notamment libérés lors de la combustion du tabac ; ils se déposent dans l’organisme, en particulier dans les voies respiratoires et, associés aux autres substances provoquent des cancers de la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, de la trachée, des bronches, du pancréas, des reins et de la vessie. En somme, sur l’ensemble du parcours emprunté par les composants du tabac.

 

Substitution (traitement de) : es traitements de substitution ont pour objectif de stabiliser la dépendance de manière médicale et légale.

 

B I B L I O G R A P H I E

 

 

1) Docteur Jean PERROT :

a)- «  La Prévention du Tabagisme »

            b)- «  Evaluation des Méthodes d’Aide à l’Arrêt du Tabagisme »

c)- «  Sevrage Tabagique, Conduite du Sevrage, Attitude du Thérapeute et succès »

d)- «  Place des acteurs sanitaires dans le sevrage tabagique »

e)- «  Evaluation des Méthodes d’aide à l’arrêt du tabagisme »

 

2) Enquête réalisée par l’Institut CSA pour le CNCT (Comité National contre le Tabagisme) en 1997

 

3) Documents réalisés par le CNCT en 1997

 

4) Enquête menée par la CNAM (Assurance Maladie) en 1998

 

5) Documents réalisés par le GISME – Centre d’Addictologie

27, rue Emile Zola – 38400 Saint Martin d’Hères / tél. :04.76.24.69.24

 

6) Conférence de Consensus de 1998

 

7) Plaquette sur « Le Tabagisme » réalisée par l’ADOSEN avec le soutien de la MAIF (décembre 2000)

 

8) « Après avoir arrêter de fumer durant… » : document réalisé par American Cancer Society

 

9) R.MOLLIMARD :

a) - « Nicotine et Troubles Neuropsychiatriques », Ed.Masson, Paris 1997

            b) -  « Arrêter de fumer » - mai 1999

 

10) D.BARNOUIN :

a) - «  Alcool, cigarette : même tabac ? »

b) - «  Cheminements incertains de la personne alcoolique en quête de mieux être. »

c) - « Derrière l’écran de fumée.

 

11) Henri-Jean AUBIN :

            - « L’entretien motivationnel : faire progresser les patients dans les stades de changement, jusqu’à la solution de leurs problèmes » - Publication dans « Fiche Thérapeutique / Le Courrier des Addictions » – N°3, juillet/août/septembre 2001

 

12) M..JUAN / M. FALOMIR / M. Gabriel MUGNY:

            - « Influence sociale et résistance au changement chez les fumeurs » Mémoire reçu en décembre 97, accepté en avril 98 . Publié in « Alcoologie » 1999 – Tome 21 (1) :25-29

 

13) Documents publiés au Journal Officiel du 7 au 13 janvier 1991 :

- Lois relatives à la lutte contre le tabagisme

 

14) Jean-Charles CETRE (Hôpital de la Croix Rousse – Lyon) :

            - « Le fumeur et sa passion, connaître et comprendre ». DIU de Tabacologie. Lyon Hôpital de la Croix Rousse - 24 janvier 2002.

 

15) Jacques Le HOUESSEC :

            - «  Personnalité et conduites adaptives  »

 

16)  McCormick A, :

- « Smoking and Health » - Policy on Research. Minutes of Southampton Research Conférence – 1962

 

17) Yeaman A, :

- « Implications of Battelle Hippo I & II and the Griffith Filter » - 1963

 

18) L.J.Ossman (Service de Santé Publique - La Pitié Salpétrière) :

            - «  Législation, Politique Publique contre le Tabagisme en France »

 

19) Frédérique de Gravelaine & Pascale Senk :

            -« Se libérer de ses dépendances – alccol, couiple, travail…Comment devenir autonome ? » Marabout n°3668 - 1995